典型文献
血液内科临床规培生病历书写缺陷分析
文献摘要：
目的:分析血液内科临床规培生病历书写缺陷和原因,为提高规培生病历书写质量提供对策参考.方法:随机抽取血液内科规培生在2021年10月至12月书写的90份住院病历入院记录,分析存在的缺陷,对其原因进行总结.结果:90份住院病历有34份存在缺陷,累计缺陷115次,主要是主诉与现病史不相关、不相符;主诉记录不完整、不能导致第一诊断;现病史中发病情况主要症状特点及其发展变化、伴随着状况、诊治经过及结果等描述不清;缺失鉴别诊断有关的阳性或阴性资料;遗漏主要阳性体征或重要脏器体征描述不全;主要诊断不确切,依据不充分;其它重要疾病误诊漏诊.导致缺陷的原因有专科知识缺乏或不熟悉、过度依赖计算机复制粘贴、工作态度不认真或积极性差、不熟悉病历书写规范等四个方面.结论:通过加强培训和考核、强化书写质量管理、引入"三全育人"理念等,持续改进规培生病历书写存在的问题,提高书写水平,提升临床规培生培养质量.
文献关键词：
血液内科;规培生;入院记录;病历书写;三全育人
中图分类号：
作者姓名：
尹玲玲;吴文健
作者机构：
徐州医科大学附属医院血液内科;徐州医科大学附属医院病案统计科,江苏 徐州 221006
文献出处：
引用格式：
[1]尹玲玲;吴文健-.血液内科临床规培生病历书写缺陷分析)[J].江苏卫生事业管理,2022(07):904-906
A类：
B类：
血液内科,规培生,生病,书写缺陷,缺陷分析,病历书写质量,随机抽取,住院病历,入院记录,存在缺陷,主诉,现病史,不相关,发病情况,主要症状,症状特点,鉴别诊断,遗漏,脏器,主要诊断,疾病误诊,漏诊,专科知识,不熟,复制粘贴,工作态度,书写规范,三全育人,持续改进,书写水平
AB值：
0.278955
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