目的 探究急性缺血性卒中(AIS)患者静脉注射重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)溶栓治疗后出现症状性颅内出血(sICH)的独立影响因素,并构建相关风险预测模型.方法 连续选取2017年4月至2018年3月在中国发病4.5 h内缺血性卒中的静脉溶栓登记研究(INTRECIS)中接受标准剂量(0.9 mg/kg)rt-PA静脉治疗的2026例AIS患者的病历资料进行回顾性分析,按照6:4比例,将其随机分为训练集(1216例)和验证集(810例).根据是否发生sICH,将训练集和验证集进一步分为无sICH组和sICH组.对训练集患者的发病年龄、性别、入院血压(收缩压、舒张压、平均脉压差)、生活习惯(吸烟、饮酒)、既往史(卒中、高血压病、糖尿病、冠心病、心房颤动)、入院时美国国立研究院卒中量表(NIHSS)评分、既往使用抗血小板聚集药物(阿司匹林、氯吡格雷)情况、发病至接受溶栓时间、卒中发生至静脉溶栓后2d内实验室检查指标(血常规、随机血糖、肾功能、血尿酸、血脂、糖化血红蛋白、凝血功能、同型半胱氨酸等)进行单因素分析,将具有统计学意义(P<0.05)的项目作为自变量,采用多因素Logistic回归分析,选择向后步进法筛选sICH发生的影响因素,并依此构建相关风险预测模型,绘制列线图.采用受试者工作特征(ROC)曲线对构建的预测模型进行区分度检验,曲线下面积(AUC)越接近1提示模型的区分度越好;采用Hosmer-Lemeshow拟合优度检验对构建的预测模型进行校准度评价,P>0.05提示预测模型的校准度较好,并绘制校准曲线,校准斜率越接近1表示校准度越好;采用决策曲线分析对构建的预测模型进行临床适用度检验,决策曲线下面积越大提示模型的临床适用度越好.结果 2026例AIS患者中,发生sICH者29例,发生率为1.4％.训练集无sICH组1198例,sICH组18例;验证集无sICH组799例,sICH组11例.(1)训练集sICH组患者年龄及入院NIHSS评分均高于无sICH组,组间差异均有统计学意义[71.00(59.80,79.25)岁比63.00(59.80,79.25)岁,Z=-2.281;11.50(3.75,16.00)分比5.00(3.00,10.00)分,Z=-2.182;均P<0.05].训练集sICH组、无sICH组的冠心病占比分别为5/18、101/1198,心房颤动占比分别为7/18、176/1198,组间差异均有统计学意义(均P<0.05).(2)训练集sICH组患者淋巴细胞百分比、凝血酶时间均低于无sICH组,组间差异均有统计学意义[13.61(3.75,28.43)％比23.12(14.90,31.83)％,Z=-2.083;12.05(11.20,12.45)s比16.62(14.60,18.40)s,Z=-2.338;均P<0.05].(3)发生sICH影响因素的多因素Logistic回归分析,结果显示,心房颤动(OR=3.244,95％CI:1.136～9.267,P=0.028)、入院NIHSS评分高(OR=1.159,95％CI:1.075～1.250,P<0.01)是发生sICH的危险因素,淋巴细胞百分比高(OR=0.952,95％CI:0.912～0.992,P=0.020)可降低发生sICH的风险,差异均具有统计学意义.(4)基于独立危险因素绘制出风险预测模型列线图,ROC曲线对新建模型区分度进行验证,结果显示,训练集AUC为0.864(95％CI:0.844～0.884,P<0.01),敏感度88.9％,特异度72.6％;验证集AUC为0.850(95％CI:0.823～0.874,P<0.01),敏感度90.9％,特异度72.5％.训练集Hosmer-Lemeshowχ2=2.884,P=0.941;验证集Hosmer-Lemeshowχ2=6.570,P=0.765;训练集和验证集校准斜率均接近1.应用决策曲线分析对新建模型临床适用度进行验证,结果显示,当训练集和验证集的阈概率值<0.25时,模型获益与所有接受阿替普酶静脉溶栓的AIS患者均发生sICH一致;当训练集和验证集阈概率值分别在0.25～0.80、0.25～0.70时,与所有接受阿替普酶静脉溶栓的AIS患者均发生sICH或与所有不接受阿替普酶静脉溶栓的AIS患者均未发生sICH相比,模型有更多的净获益,但训练集与验证集决策曲线下面积均相对较小,临床适用度欠佳.结论 心房颤动、入院NIHSS评分、淋巴细胞百分比是AIS患者静脉注射阿替普酶后发生sICH的独立影响因素,基于此构建的预测模型的区分度、校准度尚好,临床适用度欠理想.该模型尚需继续扩大样本量、开展多中心研究进一步校验.

缺血性卒中;重组组织型纤溶酶原激活剂;症状性颅内出血;风险预测模型;列线图

王莹;陈会生

110847 沈阳,辽宁中医药大学研究生学院;北部战区总医院神经内科

中国脑血管病杂志

[1]王莹;陈会生-.阿替普酶溶栓后症状性颅内出血预测模型的构建及验证)[J].中国脑血管病杂志,2022(10):657-666

INTRECIS

阿替普酶溶栓,症状性颅内出血,急性缺血性卒中,AIS,静脉注射,重组组织型纤溶酶原激活剂,rt,PA,溶栓治疗,sICH,独立影响因素,相关风险,风险预测模型,登记研究,标准剂量,静脉治疗,病历资料,训练集,验证集,发病年龄,收缩压,舒张压,脉压差,生活习惯,饮酒,高血压病,冠心病,心房颤动,入院时,中量,NIHSS,抗血小板聚集药物,阿司匹林,氯吡格雷,溶栓时间,2d,实验室检查指标,血常规,随机血糖,血尿酸,糖化血红蛋白,凝血功能,同型半胱氨酸,择向,后步,步进法,依此,列线图,受试者工作特征,区分度,Hosmer,Lemeshow,拟合优度检验,校准度,校准曲线,采用决策,决策曲线分析,用度,患者年龄,淋巴细胞百分比,凝血酶时间,阿替普酶静脉溶栓,不接受,尚好,尚需,大样本量,多中心研究,校验

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