目的:了解社区成年慢性肾脏病(chronic kidney disease,CKD)高危人群的筛查及CKD患者的管理现状,探讨社区卫生机构CKD管理的改善措施.方法:基于西城区卫生健康委员会下辖79家社区卫生服务站的全部医疗信息数据,建立西城区社区CKD 一体化大数据平台,基于该数据平台纳入2015年7月21日至2021年11月20日期间就诊的社区患者,分析肾脏损伤相关指标的检测情况、肾脏病危险因素控制达标率、用药情况,并对社区卫生服务站的肾脏病检验能力进行评估.结果:在374 498例社区患者中,70.6％为CKD高危人群,其CKD危险因素最常见的为高血压(62.3％)、冠心病(43.3％)和糖尿病(30.4％),仅17.2％的CKD高危人群进行过肾脏病筛查,其中CKD检出率为24.2％(10 992/45 377例).进行过肾脏病筛查的所有社区患者中(49 908例,13.3％),CKD检出率为 22.7％(11 338/49 908 例),42.6％存在估算肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate,eGFR)＜60 mL/(min·1.73 m2),46.1％存在尿蛋白异常.社区人群中总体CKD检出率为5.2％(19 299/374 498例),在社区医疗中CKD的总体漏诊率为38.1％.79个社区中,13个(16.5％)社区卫生中心配备尿蛋白定量(尿白蛋白/肌酐比值)检测,66个(83.5％)社区卫生中心能够直接报告eGFR检验结果.CKD患者中,60.3％血糖控制达标,99.7％血压控制达标.5 227例CKD合并蛋白尿的患者中,使用肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂治疗的比例为59.3％.结论:CKD高危人群在社区人群中所占比例大,在社区开展有效的CKD早期筛查和防治对改善其预后,减少疾病负担具有重要意义.健全和完善CKD筛查和监测系统、加强社区医师肾脏疾病相关知识培训和CKD规范化管理对提升社区CKD防治能力尤为重要.

慢性肾脏病;社区卫生服务;疾病管理;健康教育

徐菱忆;惠淼;朱树宏;杨照;李梦蕊;杨宏宇;郑茜子;吕继成;杨莉

北京大学第一医院肾内科,北京大学肾脏疾病研究所,卫生部肾脏疾病重点实验室,慢性肾脏病防治教育部重点实验室(北京大学),中国医学科学院免疫介导肾病诊治创新单元,北京 100034;社区智慧健康管理和人工智能应用联合实验室,北京 100034;北京市西城区智慧健康研究中心,北京 100053

北京大学学报（医学版）

[1]徐菱忆;惠淼;朱树宏;杨照;李梦蕊;杨宏宇;郑茜子;吕继成;杨莉-.社区慢性肾脏病的筛查与管理现状)[J].北京大学学报（医学版）,2022(05):1056-1062,封3

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