患者1 女性，27岁，主因“左侧眼睑下垂进行性加重3个月伴左上肢麻木1个月”于2017年8月7日入上海市肺科医院。患者为21三体综合征患者。入院体检：先天愚型面容，左侧眼球内陷、左上睑下垂，双瞳孔不等大，左侧缩小，对光反射存在，左上肢感觉减退。实验室检查无明显异常。CT增强扫描示左侧胸顶处占位，大小约7 cm×8 cm，肿瘤占据左侧胸廓出口，与锁骨下动脉紧邻，锁骨下动脉有一细小分支疑似穿过肿瘤上极（图1A）；MRI提示神经源性肿瘤。诊断：霍纳综合征，起源于交感干的神经节细胞瘤可能。该类型肿瘤通常质地较硬且本例瘤体相对较大，从胸腔内处理如果损伤胸顶锁骨下细小分支引起出血，则术野暴露及出血控制会比较困难。该肿瘤为良性肿瘤，经影像科、胸外科、手外科等多学科诊疗团队评估后决定优先处理肿瘤上极，后通过单孔胸腔镜处理肿瘤下半部分。于2017年8月11日行锁骨上切口联合单孔胸腔镜胸顶肿瘤切除术。双腔管插管全身麻醉后，取仰卧位，患侧胸部垫高，头转向健侧，患侧左手臂外展，消毒颈部区域后铺巾，于左侧颈部锁骨上方做一长8 cm切口，自此切口逐步向胸顶游离。首先游离出锁骨下动脉，探查其下为肿瘤顶部，质地较硬；仔细寻找到锁骨下动脉细小分支，见该血管紧贴肿瘤上极，两端分别双线结扎后切断。橡胶带牵拉锁骨下动脉，继续向脊柱侧逐步分离，分离出C 5~T 1神经根，分别予橡胶带牵拉暴露。手指钝性分离肿瘤顶部，向胸腔内压入。此时肿瘤上极与胸顶大血管和臂丛神经根完全分离。无菌纱布覆盖颈部切口后更换为右侧卧位，左手臂悬吊，打开颈部切口覆盖纱布后，再次消毒下颌缘至脐平面皮肤，铺巾，暴露颈部切口和侧胸壁，自腋中线第4肋间做一长4 cm切口，逐层进入胸腔后，置入切口保护套，单孔胸腔镜操作。探查胸顶部，为肿瘤占据，肿瘤无法与远端交感干游离。胸腔内向下牵拉游离肿瘤，同时配合经锁骨上切口予手指钝性向胸腔内游离肿瘤，最后电凝钩仔细操作于胸腔内完整切除肿瘤，自胸部切口取出肿瘤（图1B、1C）。肿瘤切除后，暴露胸顶后进一步探查，见胸廓入口处交感干位于肿瘤起始部，远端随肿瘤切除后局部缺如（视频1）。胸腔内留置胸管1根，自胸部切口引出，颈部切口一期皮内缝合不放置引流。颈部游离操作时间1.5 h，单孔胸腔镜切除肿瘤1.0 h，术中出血量20 ml。术后第1天复查胸部X线片，左肺复张良好引流少，拔除胸管，术后第3天出院。病理学检查证实为节细胞神经瘤。术后1个月随访胸部X线片显示恢复良好（图1D），左上肢麻木感消失，霍纳综合征未改善。由于患者依从性较差，未再通过门诊随访，电话随访情况稳定。

姜思明;毛锐;陈琳;周逸鸣

同济大学附属上海市肺科医院胸外科，上海　200433;复旦大学附属华山医院　手外科，上海　200040

中华外科杂志

[1]姜思明;毛锐;陈琳;周逸鸣-.锁骨上切口联合单孔胸腔镜治疗颈胸交界处神经源性肿瘤2例)[J].中华外科杂志,2022(11):1032-1034

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