典型文献
基于RCA2的一例下肢PICC置管穿刺鞘断裂事件持续改进
文献摘要：
目的 了解下肢PICC置管穿刺鞘断裂不良事件的根本原因并进行系统改进.方法 成立专家团队,根据RCA2实施步骤进行事件调查,识别近端原因,采用质量检测、资料比对和问题树分析法等寻找根本原因,从建立风险评估管理体系、完善标准操作程序、建立床旁超声急会诊分级管理机制三方面进行改进.结果 PICC导管选择符合率由75.51％提升至100.00％,穿刺鞘使用规范率由82.65％提升至96.26％,一次性置管成功率由95.92％提升至100.00％;紧急床旁超声到位时间从平均26 min缩短至14 min,床旁超声急会诊到位时间达标率由33.33％提升至100.00％.未再出现断鞘事件.结论 应用RCA2寻找不良事件系统根因并进行改进,有利于强化事前风险管理,增强团队合作,建立组织质量安全文化,从而保障患者安全.
文献关键词：
患者安全;RCA2;穿刺鞘断裂;经外周置入中心静脉导管
中图分类号：
作者姓名：
王道晓;陈锦;陈萍;周俊;黄彩英;莫彩云;冯丹;柏杨
作者机构：
中国人民解放军陆军军医大学第二附属医院 重庆 400037
文献出处：
引用格式：
[1]王道晓;陈锦;陈萍;周俊;黄彩英;莫彩云;冯丹;柏杨-.基于RCA2的一例下肢PICC置管穿刺鞘断裂事件持续改进)[J].中国卫生质量管理,2022(09):43-48
A类：
RCA2,穿刺鞘断裂
B类：
一例,PICC,持续改进,解下,不良事件,系统改进,专家团,实施步骤,行事,事件调查,近端,质量检测,树分析,风险评估管理,完善标准,标准操作程序,床旁超声,会诊,分级管理,选择符,符合率,使用规范,规范率,置管成功率,达标率,未再,根因,事前,团队合作,质量安全,安全文化,患者安全,经外周置入中心静脉导管
AB值：
0.359457
相似文献
机标中图分类号，由域田数据科技根据网络公开资料自动分析生成，仅供学习研究参考。
