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典型文献
2例胃管误入气道内不良事件的根因分析
文献摘要:
通过剖析2例胃管误入气道内引起的不良事件,运用根本原因分析法,确认事件发生的根本原因,找到错误发生的系统因素、人为因素等,制定针对性改进措施,避免此类事情再次发生,保障患者安全.
文献关键词:
根本原因分析法;鱼骨图;胃管误入气道内;不良事件;患者安全
作者姓名:
方萍萍;周江玲;郑茶凤;凌华;曹英
作者机构:
南昌大学第一附属医院护理部,江西 南昌 330006;南昌大学第一附属医院康复科,江西 南昌 330006
引用格式:
[1]方萍萍;周江玲;郑茶凤;凌华;曹英-.2例胃管误入气道内不良事件的根因分析)[J].江苏卫生事业管理,2022(03):308-311
A类:
胃管误入气道内
B类:
不良事件,根因分析,根本原因分析法,人为因素,再次发生,患者安全,鱼骨图
AB值:
0.180367
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